患者中心の医療の方法 第6の要素／現実的になる （０）

１． はじめに
１． 昨今の医療環境は以下の通り
(ア) 患者さんの問題はますます複雑で多面性を帯びてきている。
(イ) 時間は不足している。
(ウ) 資源はますます手に入りにくくなっている。
(エ) 医師の肉体的情緒的エネルギーは始終酷使されている。
(オ) 行政からの増大する要求でしばしば圧倒されてしまう。
(カ) 米国ではマネージドケアが台頭。
(キ) インターネットのような技術の進歩が医療に変化を与える。
２． このような環境で、家庭医にとって、“現実的になる”とは、医療や社会の多数の変化や発展に応じて変化し、敏感になる事と見なす。
３． 今回言及する問題は以下の３つ
(ア) 時間とタイミング
(イ) チームワークとチーム形成
(ウ) 資源の利用法における賢明な管理の重要性

【参考文献】
Judith Belle Brown．2002／山本和利監訳：患者中心のケアーケースブック．175，診断と治療社，2004．
Judith Belle Brown：Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method．131，Radcliffe．2002

患者中心の医療の方法 第6の要素／現実的になる （２）

チームワークとチーム形成

こんな経験はありませんか？
（１）対診の理由を明確にしなかったために、家庭医・専門医ともに必要であるとは考えていなかった余分な検査が行われる事になった。

このような場合、結果として起こる可能性があることは、以下の２つ。
（１）コストの増加
（２）検査を受ける事によって、患者さんの不安が増す

このようなことを防ぐためにも、家庭医は以下のことに注意してみましょう。
（１）よいコミュニケーションをとる（紹介の理由を明確にする）
（２）経過観察をする
（３）専門医の役割を尊重する
（４）患者に合った専門医を紹介する

また、ある研究では、家庭医は紹介するにあたり、紹介状が読みにくかったり患者の現在の治療内容に触れていなかったりなど正確な情報を与えていないと批判されている。

【参考文献】
Judith Belle Brown．2002／山本和利監訳：患者中心のケアーケースブック．184-185，診断と治療社，2004．

研修医の抱える問題の本質を見抜いた指導

今日は研修医のSEA（Significant Event Analysis）でした。

他の指導医のコメントを聞いていて、思わず、「なるほど！」と声を出してしまいました。

そして、問題の本質を見抜ける指導医って、魅力的だなぁと改めて実感しました！

その本質の部分に、研修医が気づいていない時がとても効果的で、指摘をすると、研修医もハッと気づいて、次からの診療が変わる可能性があるんですよね。

そのような本質を見抜いた指導をするためには、何が必要か考えてみました。

（１）研修医が陥りやすい問題点を把握できていること

（２）今の研修医の状況（今の時点での目標や今の診療スタイルなど）が理解できていること

（３）研修医がこれまで研修してきた施設や環境の長所・短所を知っていること

（４）（１）の補足ですが、やはり、研修医の指導の経験があること

などが求められるのかなと思いました。

こんな風に、頭ではわかっていても、なかなか実行が難しい・・・。
他の指導医の素晴らしい指導を目の当たりにすると、ますます、自分にはできるだろうかと不安になる。
でも、前向きに捉えると、素晴らしい指導を目の当たりできたということは、指導の理想の形を見る事が出きて、それに向かって努力していけるとも考えられますよね。

うんうん。

さて、では、どのように努力していくかですが、

（１）は、自施設の指導医と対話を行う。

　　　　（日本家庭医療学会の指導医が集まって、教科書を作れたら素晴らしい！？）

（２）は、目の前の研修医との対話を大事にする。

（３）は、指導医がその施設で研修はできないので、訪問指導に行くなどする。

（４）は、研修医のいる環境で働き続ける。

ことで解決できるのではないかと思っています。

結局は、「毎日精いっぱい生きる事が一番の修行なのです」？！

怒らないこと

　自分の嫌な性格を直すために、最近、『怒らないこと』という本を読みました。

　本日、一緒に働いている医師から、患者さんから怒られて困ったが、自分が直接怒られていたら、冷静に対応できなかったかもしれないという話を聞いて、ふと、この本のことを思い出した。

　過程はどうあれ、怒らせてしまった。

　『怒らないこと』によると、「怒ること」は「不幸なこと」である。

　つまり、怒らせてしまったと言うことは、その人を不幸にしてしまったと言うことである。

　そう考えると、冷静になれないだろうか、と思いついたわけです。

　少なくとも、僕は、これから、怒られてもこのように考えて、冷静になれる気がします。

　上手く実践できたら、報告します〜！

　『怒らないこと』によると、どんな状況でも、「怒らない人」が本当に怒らない人とのことなので、人に怒られるという辛い状況で、自分が怒らない人になっているのか、これから、自分自身を観察していきたいと思います。

患者中心の医療の方法 第6の要素／現実的になる （１）

チームワークとチーム形成

こんな経験はありませんか？
（１）家庭医と看護師の患者へのアドバイスが矛盾していた
（２）グループ診療で、家庭医それぞれの患者へのアドバイスが矛盾していた

このような場合、結果として起こることは、以下の３通り。
（１）患者はどちらのアドバイスも受け入れて困惑する
（２）どちらか片方を信じて、もう一方に不信感を持つ
（３）どちらにも不信感を抱き、医療機関自体に不信感を持つ

いずれにしても、よい結果を生みません。
このようなことを防ぐためにも、チームで以下のことに注意してみましょう。
（１）一般的な問題に関してマネージメントの指針を確立する。
　　　→その指針について定期的に検討や議論を行うことが重要。
（２）おのおのの患者について定期的に話し合う（場を作る）。
（３）医療チームのメンバーから、患者さんが先述の結果のような状態に陥っている／陥りそうになっているという手がかりが得られたら、それらを全て明らかにする。
（４）意見の違いをもみ消してはならない。さまざまな意見が存在すること認め、それを患者さんに説明し、患者さんが最終的に決定できるように手助けする。
（５）効果的で有用なチームを作り上げるには努力が必要で時間がかかることを認識する。

【参考文献】
Judith Belle Brown．2002／山本和利監訳：患者中心のケアーケースブック．181-183，診断と治療社，2004．

平成21年度 第2回 家庭医療後期研修プログラム指導医養成のためのワークショップに参加して

　上司に機会を頂き、『ポートフォリオ作成支援のABC』のお手伝いをしました。

　実際に、本輪西ファミリークリニックで、どのように支援を行ったのか、実例を紹介させて頂きました。

　準備や実施の過程で、さまざまな気付きがあったのですが、一番の気付きだなと思ったことを書きます。

　それは、ポートフォリオ作成を家庭医療専門医試験の必須条件にしたことで、各研修施設が真剣に家庭医療とは何かを考えることになり、その結果、日本の家庭医療が発展する可能性を感じたということです。

　というのも、指導医は、研修医から研修医の作ったポートフォリオをよりよくするためのアドバイスを求められます。

　となると、指導医は家庭医療を知っておかないとアドバイスができないわけですから、指導医は家庭医療を勉強せざるを得なくなるわけです。

　そうすると、自然と、研修医への家庭医療についての指導もよりよいものになり、研修医がよりよい家庭医に育っていくのではないだろうかと思ったのです。

　ポートフォリオというものを専門医試験に入れるというシステムを作ったことが、このように指導医の行動を変えてしまう可能性があるのではないかと感じました。

　僕は、学生時代に家庭医療を専門にしようと決断した時に、日本全国で家庭医が働くという夢を持ったのですが、夢を実現するためには、その夢が実現するようなシステムを作ることが必要なんだなと思いました。

　学会の理事の先生が「専門医試験にポートフォリオを入れよう」と決断されました。

　このことに、どのくらいの労力を要されたのかどうか、私はわからないのですが、このきっかけやシステムが、日本全国の家庭医を目指す研修医、そして、彼らを指導する指導医を巻き込んで、最終的に、日本の家庭医療のレベルが上がるという大きな変化につながる。

　このようなことを考える機会を頂けたことに感謝です。

Pay it Forward

　今、日本医事新報の最新号を読んでいます。

　日本医事新報を読む時に、最近、楽しみにしているのは、「プライマリケア医応援プログラム」です。よく存じあげている先生の記事も多く、学会などの立ち話だけでは聞けない教えを頂いている気持ちで読んでいます。

　今回は、千葉県・わざクリニック院長の和座一弘先生が担当されています。

　和座一弘先生のお名前は拝見したことはありましたが、実際にお会いしたことはありません。

　今回、記事を読んで、和座一弘先生が自治医科大学地域医療学教室の研修医第１号でらっしゃることを知りました。第１号というのは、道がないところに道を作るという歩みを避けられません。きっと、いろいろなご苦労をされたんではないかとお察しします。いつかお会いできたら、道を作ってこられたお話しをお聞きしたいなと思いました。

　さて、記事に戻りますが、今回は、「開業医決断物語④　研修医がクリニックにやってくる」というテーマだったのですが、その記事で、感銘を受けたところがあったので、紹介させて下さい。

　引用ここから

　あの時に先生（五十嵐正紘先生）が私に注いでくださった情熱の何分の一かでも、そして、あのとき過ごした素晴らしい時間の幾分かでも研修医と共有できたらと、この申し出を快諾したのでした。

　引用ここまで

　まさに、Pay it Forward！

　こんな風に思ってもらえたら、指導医冥利に尽きますね。

　これから夏休みの時期になり、我々の施設にも見学や実習に来て下さる学生さんや研修医も増える時期です。自分も、このようなPay it Forwardをイメージしながら、接していきたいなと思うと、彼らがやってくるのが少し楽しみになってきました。

　和座一弘先生の記事は、研修医とのやりとりなど、他にも素晴らしいなと思う内容が盛りだくさんでしたので、是非、ご一読下さい！

スキー場の話

　今日、エクスターンシップで、うちのクリニックに来てくれた初期研修医の歓迎夕食会で、話していて、気づいたことがある。

　うちのセンターの理事長は、まさに、家庭医療の指導医であると。

　理事長と働き始めたこの半年間で、このことは、何となく感じていたのですが、会話をしながら、僕の頭の中で、明確になりました。

　今年の２月までの２年間、僕は、ある診療所で、長として働いていました。

　そして、研修医に指導をしていたのですが、自分の指導医としての役割は、指導医ではなかったのです。

　なぜ、そう思ったのか？

　スキーを教えることを例にとると、僕は、スキーを習いに来た人たちが、滑りやすいように、ゲレンデのコンディションをよくしたりといった環境を整える事はやっていました。

　しかし、スキーのインストラクターではなかったのです。

　つまり、滑り方は教えてなかったんですね。

　今までは、研修医が優秀だったので、滑り方を教えなくても、スキー場の環境を滑りやすい状態に整えるだけで、うまく滑ってくれていました。

　でも、もっとよい滑り方を教えることはできていなかったし、もし、躓いてしまう人が出てきたら、どうしたら、うまく滑れるようになってもらえるのか、わかっていませんでした。

　理事長が、勉強会やカンファレンスで、話す言葉の中に、インストラクターとしての適切なアドバイスがあり、僕自身も、この６か月間で、よりうまく滑れるようになっています。

　理事長のような家庭医療指導医になるべく、研鑽を積みたいですね。

『モンテッソーリ教育』

　今日は、HANDS-FDFのメーリングリストで、『モンテッソーリ教育』が紹介された。
　簡単に言うと、子供の成長の可能性を信じ、自由に学ばせる教育法だ。
　O先生が、こんなコメントをしていた。

「教育の根底にはその人の可能性と能力をしんじるということが流れていると思います。先回りして言いたくなるのをいかにぐっとこらえるか．．．」

　この言葉、僕の心に深く突き刺さりました。

　後輩の研修医達は、僕よりも、ずっとずっと素晴らしい能力を持っている人がたくさんいます。彼らが、その能力を発揮できるように、いかに接するか。自分で考えさせることなく、簡単な方法を教えちゃったりしたら、せっかく、その研修医が、能力を発揮できたはずの芽を摘んでしまうかもしれません。それは、研修医を尊重している事にならないし、他人を尊敬している事になりません。短期的には、よかれと思ってやった行動が、長期的に見ると、その人を侮辱してしまう事にもなりうるのです。目の前の事だけでなく、数年後、数十年後の未来も想像して、行動する事がいかに大切かを考えさせられますね。

平成20年度第1回 MFCエクスターンシップ始動！

　今年度、初のエクスターンが、はるばる沖縄からやってきてくれましたっ！！！

　午前は、オリエンテーションと外来診療見学。
　午後は、末期がんの方の訪問診療に同行し、フェローによる家庭医療レクチャー。
　　夜は、グループホームでお看取りを考えている方の緊急往診。

　と、盛りだくさん（？）の内容でした。

　今日、1日のポートフォリオを記載してもらい、振り返りが始まったのは、20時25分でした。
　
　振り返りで、私が印象に残ったのは、以下の2点。

　（１）「家庭医療について語ることが出来るのが嬉しい。」
　（２）「今までの診療所では、高血圧や糖尿病の方が外来に多かったが、そういう人が一人もいなかった！」

　（１）については、私も、８年前（！！！）に、エクスターンシップで、HCFMを訪れたときに、同じ感想を抱いたので、エクスターンの幸せな気持ちがよくわかったので、幸せな気持ちになれました♪まだまだ、私が卒業した頃と、状況は変わっていないようです。

　（２）については、「なぜ？」と考えながら、この1週間過ごしてもらえると、家庭医療のことが少し見えてくるのではないかと思ったので、そう伝えました。最終日に、この「なぜ？」に、いろんな答えが返ってくるのが楽しみです。

　さて、また、1週間頑張ろう！

やっと仕事が終わりました・・・

晩ご飯食べ損ねちゃった・・・
もう寝る時間だし・・・
ご飯は諦めよう・・・

今日は18時には帰れたんだけど・・・
スタッフルームのコンピューターとカンファレンスルームの本棚を
入れ替えたりなんだりしていたら、いつの間にやら時間が過ぎ・・・

そのうち、研修医にトラブルが起きて・・・
解決に奔走していたら、あっという間にこの時間・・・

連休明けで、何だか、疲れたけれど、職場の環境がよくなったし、
解決のための待ち時間の間に、うちのセンターや家庭医療について、
連休中に、考えたことを、2人の研修医と語り合えてよかった。

いつ始まるかわからないけれど、ふっと始まる素敵な語らいの時間
今日、この時間があったことを幸せに思える時間
仲間がいるから味わえる時間
こんな時間があるから、ここで働くことをやめられない

さて、挨拶回りで着てた着慣れないスーツを着替えて・・・家に帰ろう・・・

学習性無力感

　昨日の日経の一面で見つけてハッとした言葉です。

心理学の言葉です。

気性の荒い魚カマスと餌の小魚の間を透明の板で仕切る。
カマスは体当たりを繰り返すが、無駄だと分かると板を外しても小魚を狙わない。

　この事実は、無力感を、その人自身の問題にするのではなく、
　その人の環境を見直す必要がある事に気づかせてくれます。

この実験には続きがあって、別のカマスを水槽に入れると、そのカマスは猛然と小魚に襲いかかる。
その様子に、無気力だったカマスが目を覚ますのだそうです。

　毎年、希望に燃える新しいレジデントと接することで、
　私は、カマスが目を覚ますように、目覚めていることに
　気づきました。

いっぱいいっぱいになった時にどうするか。

今日は、Half day back（最後に説明があります）の日でした。

今日のCase of the Day（最後に説明があります）で、
初期研修医１年目のH先生が出してくれた疑問は、
「いっぱいいっぱいになった時にどうするか。」

H先生は、ある患者さんの健康診断を担当したのですが、
話がうまくかみ合わずに、イライラしてしまったそうです。
「何とか、イライラを出さずに診察は終えられたのですが、
　こんなときどうしたらよいのでしょうか。」

今日のCase of the dayの参加者は、
私
後期研修医1年目のS先生、M先生
初期研修医1年目のS先生、H先生、M先生
でした。

この6人で話し合ったのですが、まず、状況を聞くと、
(1)N病院で研修している科で、静脈のルート確保がうまくいかない、
(2)N病院の全医師が集まる会で、Case presentation（最後に説明があります）
　をすることになっているが、準備が進んでしない、
(3)子供が生まれたのでいろいろと書類を書かなきゃいけないのだが、
　進んでいない
といったことがあったそうで、そこに、
(4)うまく話がかみ合わない
が加わって、
「表面張力を越えて、水が溢れてしまった。」
とH先生は話してくれました。

それからは、他の参加者が、自分ならこのような状況で、どのように、
対処するのかとか、話が進みました。

私からは、イライラしてしまったのは、H先生だけの問題ではないことも
言及しました。
つまり、私であれば、イライラはしなかったと思うからです。
それは、以前から、私はその患者さんを知っており、耳が聞こえにくい
ことやその他いくつかの理由で、「コミュニケーションをとるには時間がかかる」
ということがわかっているからであり、自分で、健康診断の予約を入れたからです。
だから、診察の前情報として、私が説明を加えていれば、H先生が
イライラを感じなくて済んだかもしれないと話しました。
つまり、自分の指導医としての配慮がなかったことも反省しました。

このようなストレス・マネージメントは、とても大切なことなのですが、
医学生の間に学ぶ機会はないですし、初期研修医の間も学ぶ機会は
私はありませんでした。

そのため、このような内容は、参加者が、それぞれの経験を話したりするだけで、
終わることが多いのですが、今回は、ちょうど、今、発売されている日経ビジネス
associeの特集が、「ハートを強くする　めざせ！メンタルタフネス」でしたので、
その内容も紹介しながら、話を進めました。

やはり、文献があると、参加者の経験だけに依存せずに済むので、いいですね。

その日経ビジネスAssocieですが、
『タイプ別「陥りやすいストレス」』という記事があって、アンケートに答えると、
自分が、どのようなタイプなのかと言うのがわかるのですが、私は、悲しい結果
でした。

A.モーレツ社員タイプ
B.そこそこ無理せず暮らしているタイプ
C.周りに合わせてガマンするタイプ

と分けられていたのですが、私は、
Aの6項目中5項目に当てはまり、
Bの6項目中0項目に当てはまり、
Cの6項目中5項目に当てはまりました。

つまり、A+Cという、一見矛盾する2つのタイプに当てはまったのです。
それぞれ、改善点も書いてあったのですが、納得できる内容で、
今後気をつけようと思ったのですが、Bの説明を読んでみると、
改善点などは書いておらず、なんと、「Bは業績を上げる人に多いタイプ」
と書かれていたのです。

ガーン！！！

私、Bの項目は1つも当てはまるものがありませんでした・・・。
「仕事をしているはずなのに、成果が出ていない気がする」
というのは、実は、自分の性格のせいなのかもしれません。

早速、この記事を書かれた熊野宏昭先生の『ストレスに負けない生活』
（ちくま親書）を購入しました。

Half day backとは、
我々が初期研修医1年目の先生に提供する週に1回、午後半日の
クリニックの家庭医療科での外来や訪問診療の研修です。
Case of the Dayとは、
その日の研修で、疑問に思ったことや心が動いたことなどを
話し合う時間です。
Case presentationとは、
自分が経験したことを文献などを調べて掘り下げていき、
そこで学んだことを他の医師と共有するために、発表する
ことです。

HANDS-FDFメンバーとの初コラボ！

第3回　若手家庭医のための家庭医療学冬期セミナーにて、朝倉先生、中川先生、岡田先生と「タイムマネジメント」について、ワークショップをやります！
　僕自身は、HANDS-FDF2006のメンバーとの初コラボレーションです！
　今日は、その第1回のSkypeによる会議を、奈良の朝倉先生と寿都の中川先生と行いました！
　Skypeは、HANDS-FDFの課題を、自分たちのチームで実施するのに使ったのですが、それ以外の教育セッションの準備に使ったのは、今日が、初めてでした。
　GoogleDocsをホワイトボードとして使いながら、会議を進めていきましたが、会議終了と同時に、議事録もできあがり、改めて、その使いやすさを実感したところです。
　参加者の皆さんに喜んでいただける、素敵なワークショップにしたいです！！！

HANDS-FDFの紹介（読売新聞）

教育ルネサンス 医療人を育てる（10）指導医　合宿で鍛える（掲載記事）
私が昨年修了したHANDS-FDFという指導医ワークショップが読売新聞の教育ルネサンスで紹介されましたっ！！！
私も、家庭医を目指した時に、「日本で家庭医が育つこと」を夢見た１人なので、このような家庭医を育てる取り組みが、広く紹介されることに喜びを感じます！
また、今回、同時に開催されたFPIG関西（家庭医療に興味のある学生さんのグループ）の家庭医療合宿のコーディネーターをさせていただいて、参加者の皆さんの学びが深まったり、皆さんが喜んでくれたりしたことも大きな喜びでした。